口服华法林如何监测？INR 极其如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的钙 K 拮抗剂（VKAs）是诊疗都用预防和疗程缺血普遍性普遍性疾病的药剂剂。尽管新型施打抗凝药剂（NOACs）的采用正在增高，VKAs 在老年人、肥胖、严重影响慢普遍性肝肾功能所致或心脏瓣膜病病患以及宽期采用 VKAs 且无不良事件的病患中所仍是首选药剂剂。

1 VKAs 是如何发挥关键作用的？

VKAs 抑制钙 K 环氧化物水解酶 C1（VKORC1），从而抑制钙 K 的再循环。钙 K 为线粒体中所钙 K 发挥关键作用蛋白——ACS II、VII、IX 和 X γ-催化关键作用所必须，不能混合重置的血小板使得钙 K 发挥关键作用ACS功能受损。

钙 K 循环和 VKAs 的抗凝关键作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸残基通过 γ-谷氨酰催化关键作用酶将还原的钙 K 转变成为钙 K 环氧化物后，获实际上的催凝活普遍性。钙 K 环氧化物通过钙 K 环氧化物水解酶再循环，使其可重复采用。VKAs 抑制钙 K 环氧化物水解酶，阻碍上述流程

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鉴于线粒体衍生物过氧化物酶原的放射普遍性宽远超 60 h，叫停 VKA 疗程后非常少 5 天方能降到保持稳定的抗凝状态。

2 VKAs 用药剂如何系统对？

病患对 VKAs 的催化具有高度特异普遍性，依赖于mg、遗传、烹饪、重新组建用药剂、合并症、线粒体衍生物潜能，也或许依赖于小肠中所的化学物质原则上是由。

VKAs 疗程期间的抗凝准确度与病变或缺血普遍性胃癌都和，深厚系统对 VKAs 的抗凝关键作用至关重要。

过氧化物酶原等待时间（PT）对 4 种钙 K 发挥关键作用催ACS中所的 3 种（FII、FVII 和 FX）减少有催化，因此 PT 是衡用量 VKAs 抗凝物理现象的主要举例来说。

国际规范化比值（INR）=（病患的 PT/标准 PT）ISI 引：ISI 说明了了与世界卫生组织的主要国际参阅制剂相比较，给定催过氧化物酶原激酶对钙 K 发挥关键作用ACS减少的催化普遍性，催化普遍性越弱，ISI 值越低。过用量 VKAs 期间将 INR 控制在 2～3 时，大病变和症状普遍性缺血普遍性败血症混和结局的发生率上限，这一期望原则上于大多数适应证，包括薨中所和脊柱缺血普遍性败血症的预防；

所制造气胸、所制造二尖瓣重新组建其他效用因素等病患所须愈来愈大的抗凝mg，可根据缺血普遍性形成效用将 INR 期望所设为 2.5～4。

3 VKAs 用药剂时 INR 所致如何处理？

与未放弃抗凝疗程的人群相比较，即使 INR 处于疗程仅限于，病变效用已经增高。当 INR 增大至 4.5 以上，病变效用方形指数级增高。

01. 非病变/轻度病变病患

VKAs 对钙 K 新陈代谢途径的抑制本质上是各种因素。停止摄入 VKAs，综合药剂剂的放射普遍性、线粒体衍生物ACS的潜能以及病患的钙 K 摄入和储藏，抗凝关键作用逐渐减弱。

对于 INR ≤ 5 的细菌普遍性病患，停用 VKAs 即可在 24～48 星期内将 INR 调低疗程仅限于，但对于年岁较大、心衰、帕金森氏症、VKAs 保有mg较低或宽效 VKAs 的病患，或许须愈来愈较宽等待时间。

在 INR> 5 的病患中所，说明钙 K₁ 能使 INR 下降愈来愈快。根据诊疗具体情况，钙 K₁ 可以施打、肌引或脊柱给药剂：

施打钙 K₁ 6 星期开始起效，24 星期内 INR 不会实际上恢复。为避免 INR 过度录入，促请钙 K₁ 的mg为 1～2.5 mg，最大者不最多 5 mg。

与施打给药剂相比较，钙 K₁ 脊柱给药剂使 INR 的催化等待时间缩减约 4 星期，但 24 星期后的 INR 水平相似。

INR 最多疗程仅限于的非病变病患的 VKA 制胜策略

02. 重度病变/放弃门诊手术的病患

VKAs 相关大病变的年发生率约为 1%～3%，病死率约为 11%。因此，合理的病变管理对放弃 VKAs 的病患至关重要。

一项随机动物模型证明了过氧化物酶原混和物浓缩物（PCC）与新鲜冰冻人体内相比较在 1 h 内使过氧化物中日关系的优效普遍性（55% vs. 10%；P

PCC 重新组建钙 K 在 6 h 内保有中日关系过氧化物中所所起的关键作用已明确，由于年前者快速止血的效果，国际简介推荐采用 PCC 而非新鲜冰冻人体内。

新鲜冰冻人体内和四因子 PCC 的尤其

为了实际上缺失 VKA 的抗凝关键作用，所有简介原则上促请基于住院时的 INR 拒绝放弃 PCC（≥ 20 IU/kg 因子 IX 黄色炸药）重新组建非常少 5 mg 钙 K，以迅速降到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的过氧化物功能。

根据住院时的 INR 录入的 PCC mg

* mg基于体重（≤ 100 kg），对于体重最多 100 kg 的病患，不应最多该最大者用时给药剂mg；kg（bw），公斤体重 在只能床旁 INR 系统对的具体意味着，马上住院 INR 的检查结果将导致失血和ACS消耗增高。

因此，一些研究成果尤其了通常mg PCC 和根据住院 INR 调整mg PCC 的（使 INR 调低 1.5 以下），断定 25 IU/kg PCC 脊柱推引给药剂可合理做到 INR ≤ 1.5。

为了节省等待时间，有简介促请在诊断不止严重影响病变后尽快拒绝放弃用时概率mg 25 IU/kg PCC + 10 mg 钙 K。必须在输引后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评价缺失疗程的并进行必要的调整。

严重影响病变或门诊手术年前缺失 VKA 抗凝关键作用的策略

4 小 结

尽管新型施打抗凝剂早期已来临，VKAs 几乎是在世界上仅限于内最都用的抗缺血普遍性药剂剂。深厚系统对抗凝准确度和 VKAs 制胜的管理策略将提高疗程的有效普遍性。

应根据 INR 和病变具体情况选项制胜 VKAs 物理现象的建议书：最多 INR 疗程仅限于的细菌普遍性或轻度病患或许仅须停用 VKAs；伴严重影响病变病患所须通过输引四因子 PCC 快速缺失过氧化物功能障碍。

参阅文献：

1. Eichinger S. Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2016 Dec 2;2016(1):605-611.

2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴